BARIÁTRICA: A NEGATIVA ABUSIVA PELOS PLANOS DE SAÚDE

Resolução da Agência Nacional de Saúde (ANS), prevê a obrigatoriedade da cobertura.

O número de cirurgias bariátricas ou as chamadas cirurgias de redução do estômago aumentaram cerca de 47% no Brasil, nos últimos anos. (Dados da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica - SBCBM).

A procura pelo procedimento vem crescendo expressivamente no Brasil, que está na segunda posição da lista de países com maior número de cirurgias bariátricas já realizadas.

Ocorre que em contrapartida, a taxa de desistência é igualmente alta, sendo a negativa da cobertura pelos planos de saúde, o motivo que mais vem impedindo do paciente concluir o procedimento cirúrgico.

A Resolução Normativa nº 428/2017 da Agência Nacional de Saúde (ANS), traz em seu rol alguns critérios para exigir a obrigatoriedade de cobertura pelos planos, nos casos de cirurgias bariátricas, devendo os pacientes:

• Ter idade entre 18 e 65 anos;

• Apresentar índice de Massa Corpórea (IMC) entre 35 kg/m² e 40 kg/m², em casos em que há doenças associadas como diabetes, apneia do sono, hipertensão arterial, dentre outras comorbidades (sendo 20 comorbidades ao todo).

• IMC igual ou maior do que 40 kg/m²: em pacientes que NÃO possuam comorbidades

• Pacientes psiquiátricos descompensados, que apresentem demências moderadas ou graves, alcoólatras ou viciados em drogas ilícitas: não entram nos quesitos de obrigatoriedade

Uma vez que o paciente apresente esses requisitos, os planos de saúde contratados após 01/01/1999 não têm carências a cumprir, devendo, de pronto, fornecer a cobertura desse procedimento cirúrgico.

DA RECUSA DOS PLANOS DE SAÚDE:

Contudo, em que pese a Agência Nacional de Saúde (ANS), prever a obrigatoriedade de cobertura nestas cirurgias, a recusa dos planos tem sido frequente.

Cumprimento de carência:

É comum as operadoras de saúde alegarem de que se trata de doença preexistente, obrigando o paciente a cumprir 24 meses de carência para realizar a cirurgia.

Ocorre que a obesidade é uma doença grave, sendo a cirurgia bariátrica um procedimento indicado apenas nos casos em que não há outra saída ao paciente. Na maioria dos casos, a cirurgia bariátrica requer uma intervenção de urgência, a fim de preservar a saúde e a vida do paciente em risco. Em havendo urgência, o plano de saúde não pode utilizar dessa justificativa.

Ausência dos requisitos determinados pela Resolução da ANS:

Muito embora a ANS tenha elencado os requisitos acima, no que diz respeito as cirurgias bariátricas, é importante que o plano de saúde respeite as exceções.

• Exceção de idade: Em casos excepcionais, pacientes adolescentes podem passar pela cirurgia, desde que apresentem no mínimo 16 anos.

• IMC de 35kg/m²: O IMC pode ser de 35kg/m² para pacientes com comorbidades.

Opinião médica divergente do médico credenciado do plano:

Muitas operadoras de saúde não aceitam às prescrições médicas proferidas por profissionais não credenciados ao plano. No entanto, essa prática é abusiva.

Se a rede credenciada não oferecer o atendimento necessário, por exemplo, é de se esperar que o paciente procure atendimento particular, cabendo inclusive o reembolso das despesas médicas pela operadora.

Havendo prescrição médica, não cabe a negativa de cobertura para cirurgia bariátrica pelo plano de saúde, seja a indicação de médico credenciado ou não.

DIREITO A CIRURGIA BARIÁTRICA

Tendo em vista a recorrente recusa dos planos de saúde para a cobertura em cirurgias bariátricas, muitos pacientes tem recorrido ao judiciário, que na maioria dos casos, tem concedido decisão liminar de urgência para a realização dessas cirurgias.

Se houver prescrição médica pela cirurgia bariátrica, que não sendo para fins estéticos, e sim fins de saúde do paciente, e que este preencha os requisitos exigidos pela ANS, a recusa dos planos de saúde tem sido considerado pelos tribunais como prática abusiva que fere diretamente o direito do consumidor.

Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

Se houver a negativa de cobertura do plano de saúde para cirurgia bariátrica , e o paciente estiver munido de relatório médico, mesmo que não esteja no período de carência, deve buscar um profissional de confiança para verificar a possibilidade de obter uma liminar na justiça, a qual poderá possibilitar a realização da cirurgia bariátrica.