Planos de Saúde são obrigados a fornecer medicamentos

Lei 9.656/98 e portaria da ANS considera cobertura obrigatória pelos planos de saúde.

Todo brasileiro tem direito à saúde garantido pela Constituição Federal de 1988, seja por meio de um plano de saúde.

E é por isso que o número de ações judiciais objetivando a cobertura pela Operadora de medicamentos presentes nas exceções de fornecimentos, são cada vez mais crescente.

A Lei 9.656/98 e demais resoluções e portarias da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), preveem a cobertura obrigatória pelos planos de saúde de medicamentos utilizados durante a internação hospitalar, desde que devidamente registrados na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) e com indicação para os tratamentos previstos na bula registrada.

Apesar disso, o medicamento Dupilumabe (Dupixent), por exemplo, é um fármaco utilizado para tratamento de dermatite atópica, e que pode chegar a custar quase R$ 10 mil, e apesar de não constar no Rol da ANS, e possível exigi-lo do plano de saúde por meio de ordem judicial.

Apesar da cláusula contratual que o paciente tem o com o plano de saúde, alguns procedimentos médicos são urgentes, por definição, não podendo esperar sem por em risco a vida do paciente, de modo, que, mesmo em casos em que o plano de saúde tenha período de carência, ainda é possível buscar-se pelo judiciário a realização do procedimento para preservar a saúde do paciente.

O mesmo cabe para medicamentos de altos custo, pois muitos medicamentos podem custar mais do que o paciente é capaz de pagar, e nestes casos, é possível recorrer à Justiça para reivindicar que o plano de saúde arque com as despesas para garantir a saúde do indivíduo.

A própria cirurgia bariátrica é um assíduo exemplo, de que em havendo prescrição médica, não pode haver a recusa do plano de saúde.

Câncer

Medicamentos ministrados na quimioterapia oncológica ambulatorial, além dos medicamentos antineoplásicos/quimioterápicos orais para uso domiciliar, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao referido tratamento e adjuvantes, também são de cobertura obrigatória, desde que respeitadas as Diretrizes de Utilização – DUT definidas pela ANS.

Exames como o PET Scan, que são fundamentais para o diagnóstico de doenças como o câncer, e que possuem preços inacessíveis para a maioria das pessoas, podem ser solicitados aos planos de saúde.

Liberação da ANVISA

Todos os medicamentos com comercialização liberada no país pela ANVISA necessitam, obrigatoriamente, indicar na bula aprovada pelo órgão todas as especificações de utilização, riscos e posologia. Caso um medicamento seja prescrito para determinada aplicação que não se encontra registrada na bula, tal aplicação será considerada off label, não possuindo cobertura obrigatória pelas Operadoras.

Podemos tomar por exemplo a fosfoetanolamina, conhecida como a “pílula do câncer”, que fora amplo objeto de judicialização a fim de obrigar o Governo e Operadoras a garantir o seu fornecimento, mas que diante da ausência de evidências que comprovassem a qualidade e efetividade, teve mudado o entendimento pelo Poder Judiciário.

Outro exemplo é o caso de uso do medicamento Talidomida, que possuía indicação como sedativo e para enjoo de grávidas, e levou ao desenvolvimento de más formações congênitas a fetos em todo o mundo, inclusive no Brasil.

Nesse contexto, deve-se ter em mente que as leis e demais normas regulamentares editadas pela ANS hoje vigente, relativas ao custeio de medicamentos, buscam trazer maior segurança jurídica às operadoras e aos próprios consumidores, devendo haver cautela, principalmente do Poder Judiciário.